Вход для пользователей
Анкета
Анкетный опрос пациентки, страдающей недержанием мочи.
Фамилия______________ Имя_______________ Отчество_____________
Адрес: почтовый индекс_____________ город______________ ул.______________
дом№_______________ кор._____________ кв.________________ телефон:_____________
Адрес электронной почты (e-mail)__________________
- Инструкции: Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы относительно симптомов недержания мочи, беспокоящих Вас. Когда Вы вернёте заполненную анкету, мы исследуем полученную информацию и обсудим её с Вами.
- Как долго у Вас отмечается недержание мочи?__________________________________
- Как изменился объем теряемой мочи от момента начала заболевания:
увеличился
уменьшился
оставался без изменений - Как изменилось количество эпизодов недержания мочи с момента их появления?
увеличился
уменьшился
оставался без изменений - Пожалуйста, укажите, как часто выполнение приведенных ниже действий приводит к возникновению недержания.
Никогда Иногда Часто Физические упражнения, включая бег, спортивные состязания Чихание Кашель Смех Подъем тяжестей Изменение положения тела: переход из сидячего в вертикального положение Изменение положения тела: наклоны Повелительные позывы, заставляющие немедленно посетить туалет. Вид или звук журчащей воды Мытьё рук, умывание. Психоэмоциональное напряжение Переохлаждение Недержание при внезапном появлении постороннего
- Беспокоят ли Вас сильные позывы на мочеиспускание, которыми Вы не всегда можете управлять?
да
нет - Как долго Вы можете удерживать мочу при появлении позыва на мочеиспускание?
сколько необходимо
меньше чем 1 минута
несколько минут
не ощущаю позывов на мочеиспускания - Как часто Вы теряете мочу?
чаще - один раз в неделю
2 или 3 раза в неделю
примерно один раз в день
несколько раз в день
непрерывно - Когда чаще происходит недержание мочи?
главным образом в течение дня
главным образом - ночью
и днём и ночью - Ощущаете ли Вы промокание белья без позывов на мочеиспускания?
никогда
иногда
всегда - Вы просыпаетесь ночью, чтобы мочиться?
никогда или редко
2-3 раза в неделю
примерно каждую ночь
1 раз за ночь
2 раза за ночь
3 или большее количество раз за ночь - Пожалуйста, укажите, сколько мочи Вы обычно теряете.
незначительное количество
умеренное количество (1 или 2 столовых ложки)
большое количество (больше чем 2 столовых ложки) - Оцените по пятибалльной шкале степень влияния недержания мочи на Вашу повседневную жизнь: (0 - не влияет, 5 - значительно влияет).
1
2
3
4
5 - Если Вы избегаете любого из следующих действий, потому что Вы опасаетесь не удержать мочу, пожалуйста, укажите их ниже.
спортивные состязания, игры
танцы
путешествия
планирование встреч, мероприятий
посещение магазинов
работа вне дома
сексуальные отношения - Заставляет ли недержание мочи Вас отказаться от выполнения любого из вышеупомянутых действий в течение прошлых 5-10 лет? Если это так, то пожалуйста, внесите эти действия в список.
________________________________________________________________ - Пожалуйста, проверьте, имело ли место во время мочеиспускания что – либо из перечисленного ниже.
затруднения в начале акта мочеиспускания.
очень малая скорость мочеиспускания или мочеиспускания по каплям
дискомфорт, ощущение жжения, или боль
примесь крови в моче
чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания
внезапная потеря мочи в больших количествах.
прерывистые мочеиспускания.
необходимость мочиться несколько раз для полного опорожнения мочевого пузыря.
недержание мочи при удалении от туалета - Отмечались ли эпизоды ночных недержаний мочи в детстве?
да
нет
Если да, то до какого возраста?________________________
Как часто?_______________________________________ - Если Вы ранее обращались за медицинской помощью в связи с явлениями недержания мочи, укажите, какие виды лечения применялись прежде.
иглоукалывание
оперативное лечение (хирургия)
лекарственная терапия
лечебная физкультура (тазовые упражнения)
физиотерапия
поведенческая терапия
введения коллагена
примернение внутривлагалищных удерживающих устройств
другие виды лечения?___________________________________________________________ - Укажите препараты, которые Вы принимали для лечения недержания мочи
________________________________________________________________________________
Отмечаете ли Вы положительный эффект от применения ранее или в настоящее время лекарственных препаратов для коррекции недержания мочи?
да
нет - Возникала ли когда либо необходимость опорожнять мочевой пузырь с помощью уретрального катетера?
да
нет - Какие меры Вы применяли самостоятельно для коррекции недержания мочи?
ношение санитарных салфеток
ношение специального белья (Памперсов), предназначенного для контроля удержания мочи
ношение другого защитного нижнего белья
размещение туалетной бумаги или бумажного полотенца внутри белья
ограничение количества выпитой жидкости
частое посещение туалета (режим принудительного мочеиспускания)
постоянное пребывание около туалетной комнаты
использование горшков у кровати - Если Вы использовали любые другие методы самолечения, пожалуйста, внесите их в список их ниже.
_____________________________________________________________________________________________ - Как часто у Вас бывает стул?
один раз в день
больше чем один раз в день
2-3 раза в неделю
меньше чем один раз в неделю - Если Вы имели любую из проблем, приведенных ниже, пожалуйста, укажите их.
затруднения, испытываемые больше чем в 1 из 4 актов дефекации
использование клизм чтобы опорожнить кишечник больше чем один раз в месяц
диарея (как часто?)
примесь крови в кале
изменения в актах дефекации в течение прошлого года
частые позывы на дефекацию - В настоящее время Вы сексуально активны?
да
нет
- Если да – то испытываете ли Вы боль после общения?
- да
- нет
- Испытываете ли Вы дискомфорт после общения?
- да
- нет
- Какие изменения в Вашем состоянии хотели бы Вы видеть в результате лечения?
_________________________________________________________________________
